Podstawowe badania krwi

Omawiam różnice między podejściem do badań krwi z perspektywy medycyny głównego nurtu oraz medycyny funkcjonalnej. Przedstawiam znaczenie wybranych parametrów oznaczanych we krwi oraz sposób interpretowania ich wartości, z uwzględnianiem proporcji między nimi. Na koniec przedstawiam listę badań, które warto zrobić przy rutynowej kontroli stanu zdrowia.

Dwa rodzaje podejścia do badań

Na wyniki badań można spojrzeć w sposób bardziej uproszczony, często praktykowany w medycynie konwencjonalnej, czyli sprawdzając, czy dany parametr mieści się w zakresie referencyjnym. Wiele osób nie wie jednak, że „norma” jest przede wszystkim przedziałem statystycznym, w którym mieszczą się wyniki większości osób uznanych w danym momencie za zdrowe. Nie oznacza to jeszcze, że organizm każdej z tych osób funkcjonował optymalnie.

Dla normy populacyjnej punktem odniesienia jest więc 95% tak zwanej zdrowej populacji. Mówimy o osobach, które w momencie badania nie wykazywały objawów choroby, nie wiemy jednak, jak bardzo były de facto „zdrowe”.

Taki zakres daje nam pewną orientację, ale nie zawsze pozwala wykryć wczesne, przedkliniczne zaburzenia. Wynik mieszczący się w normie populacyjnej nie odpowiada więc jeszcze na pytanie, czy organizm funkcjonuje blisko swojego optimum, czy może zaczyna już przesuwać się w stronę zakłóceń, które dopiero za kilka lat ujawnią się jako choroba.

Medycyna funkcjonalna stara się wyłapywać wcześniejsze sygnały i patrzeć na wyniki bardziej relacyjnie: nie tylko na pojedyncze parametry, ale także na ich wzajemne zależności. Dzięki temu można szukać potwierdzenia równowagi metabolicznej albo wczesnego rozregulowania procesów, które z czasem mogłyby prowadzić do objawów chorobowych.

Różnica w podejściu dotyczy nie tylko sposobu interpretacji wyników, ale przekłada się również na inny zestaw badań zlecanych do wykonania.

Jakie parametry we krwi sprawdzamy?

Badania, które wymieniam na końcu rekomenduję każdemu, kto w duchu medycyny funkcjonalnej chce wstępnie ocenić równowagę podstawowych i ważnych procesów metabolicznych, a przez to sprawdzić własny stan zdrowia. Także tym osobom, które zwracają się do mnie o funkcjonalny przegląd zdrowia (FPZ). Pozwala to zorientować się, w jakiej formie jest organizm i czy – jak wspomniałem wcześniej – nie ma już jakichś oznak początku zakłóceń, które dopiero w przyszłości ujawnią się w formie choroby.

Żartobliwie mówiąc, staramy się w ten sposób sprawdzić „ile jest cukru w cukrze”, jak może pamiętacie z dialogów w filmie Stanisława Barei „Poszukiwana, poszukiwany” – oceniamy jakość zdrowia, zamiast skupiać się tylko na sprawdzaniu czy nie wystąpiły objawy choroby.

Badania, które wymieniam poniżej nie wyczerpują pełnej puli badań, z jakich korzystam. Nie jest to jednak zestaw nadmiernie rozbudowany, chociaż na pewno jest trochę szerszy niż badania przesiewowe, które są zlecane rutynowo. Dzięki temu poszerzeniu możemy już zyskać pewne istotne dodatkowe informacje. Podczas gdy rutynowe badania przesiewowe dają niestety zbyt okrojony i uproszczony obraz.

Wytłuszczeniem zaznaczyłem badania, których nie warto omijać. Kupując badania komercyjnie, można skorzystać z różnych dostępnych pakietów, co zwykle odczuwalnie obniża cenę.

Analizując wyniki badań będziemy sprawdzali zależności między poszczególnymi parametrami, ponieważ wartość pojedynczych, oglądanych oddzielnie parametrów nie daje nam wystarczającej orientacji na temat zdrowia. Parametry takie jak sam cholesterol całkowity czy glukoza dostarczają nam niewiele informacji, jeśli nie są oznaczane i analizowane w zestawieniu z innymi. Dopiero proporcje pewnych wskaźników pozwalają nam zorientować się w sytuacji.

Poniżej omawiam znaczenie kilku wybranych parametrów oznaczanych w badaniu krwi.

Metabolizm węglowodanów

W przypadku oceny gospodarki węglowodanowej glukozę na czczo trzeba zawsze oznaczać razem z insuliną, to fundament.

Tworzy to bazę do wyciągania jakichkolwiek wniosków, ponieważ dopiero znając te dwa parametry oznaczone w jednym badaniu i widząc ich dynamiczną zależność, możemy dostrzec początkowe oznaki rozwijającej się po cichu insulinooporności. Dowiadujemy się w ten sposób, jakiej ilości insuliny organizm musi użyć, aby wprowadzić glukozę do wnętrza komórek i utrzymać cukier we krwi na jeszcze prawidłowym poziomie.
Dlatego oznaczenie samej glukozy często nie wykaże jeszcze żadnej nieprawidłowości, mimo że insulinooporność już się rozwija. W odniesieniu do normy poziomu glukozy na czczo medycyna głównego nurtu za górną granicę wyznacza 99 mg/dl, a medycyna funkcjonalna trochę tę normę zawęża, patrząc podejrzliwie już na poziomy powyżej 90 mg/dl.

Co istotne jednak, glukoza może mieścić się jeszcze w granicach normy, ale do utrzymania jej „w ryzach” organizm może używać już podwyższonych ilości insuliny. Z kolei podwyższony poziom insuliny powoduje toczące się w tle różne problemy metaboliczne, których nasilenie z biegiem lat będzie rosło i da o sobie wyraźnie znać na przykład po 10 czy 15 latach w pełni rozwiniętą cukrzycą typu II. Wtedy jednak znacznie trudniej będzie odwrócić ich skutki…

Na wczesnym etapie jest to jednak relatywnie łatwe do odwrócenia. U większości osób wystarczy zmiana stylu odżywiania na IF (ang. intermittent fasting) połączony z LCHF (ang. Low Carb High Fat), wsparta umiarkowaną suplementacją kluczowych składników odżywczych oraz aktywnością fizyczną. Wtedy gospodarka węglowodanowa stopniowo wróci do normy, a zakłócenia metaboliczne wywołane zbyt wysokim poziomem glukozy oraz insuliny zaczną się wycofywać. Potrzeba na to zwykle od 3 do 12 miesięcy w zależności od stopnia zaawansowania insulinooporności i ogólnego stanu zdrowia.

Jeśli chodzi o sam poziom insuliny, istnieją duże różnice w ocenie go wg standardowej normy i z perspektywy medycyny funkcjonalnej. Standardowe laboratoria często podają normy insuliny na czczo do 25 µIU/ml, co obejmuje osoby już z zaawansowaną insulinoopornością. Według medycyny funkcjonalnej idealny poziom insuliny na czczo to 2–6 µIU/ml. Taki poziom wskazuje na zdrową wrażliwość insulinową i optymalne funkcjonowanie układu metabolicznego. Medycyna funkcjonalna koncentruje się na wczesnym wykrywaniu zaburzeń i zapobieganiu chorobom metabolicznym, dlatego stosuje bardziej wymagające kryteria.

HbA1c – „raport historyczny” z poziomów glukozy

Innym przydatnym wskaźnikiem do oceny gospodarki węglowodanowej jest hemoglobina glikowana HbA1c, która odzwierciedla średni poziom glukozy na przestrzeni 2-3 ostatnich miesięcy. Wg normy medycyny konwencjonalnej prawidłowy wynik to: <5,7% (39 mmol/mol) wynik: 5,7–6,4% (39–46 mmol/mol) oznacza stan przedcukrzycowy, wynik: ≥6,5% (48 mmol/mol) oznacza cukrzycę.

Norma HbA1c wg medycyny funkcjonalnej jest węższa. Za optymalny poziom HbA1c uznaje się wynik między 4,8% a 5,3%, ponieważ taki poziom wskazuje na optymalną regulację poziomu glukozy we krwi i minimalne ryzyko rozwoju stanów przedcukrzycowych oraz insulinooporności. Poziom HbA1c powyżej 5,4% może być uznawany za sygnał potrzeby głębszej analizy, nawet jeśli w tradycyjnej medycynie byłby jeszcze uważany za normę (do 5,6%).

Warto jednak pamiętać, że przy interpretacji wyników medycyna funkcjonalna uwzględnia także: indywidualne różnice metaboliczne, stan zapalny w organizmie, poziom insuliny na czczo, ogólną kondycję metaboliczną i styl życia.

Gospodarka tłuszczowa – cholesterol i lipidogram

Zanim napiszę o podejściu do interpretacji wyników lipidogramu, krótko przedstawię rolę lipoprotein i trójglicerydów w organizmie. Tak, żeby parametry, które znajdziecie na wynikach badań krwi były trochę bardziej zrozumiałe.

Czym są cząsteczki VLDL, LDL, HDL?

Lipoproteiny, takie jak VLDL, LDL i HDL, można wyobrazić sobie jako małe cząsteczki transportujące tłuszcze we krwi. Ponieważ cholesterol i trójglicerydy nie rozpuszczają się dobrze w wodnistym środowisku osocza, organizm przenosi je w specjalnych strukturach zbudowanych z tłuszczów i białek. Te białka, nazywane apolipoproteinami, stabilizują cząsteczki i pomagają im pełnić określone funkcje.

W uproszczeniu można więc powiedzieć, że VLDL, LDL i HDL są mikroskopijnymi „paczuszkami tłuszczowo-białkowymi” o kształcie zbliżonym do kulistych pęcherzyków, które rozprowadzają cholesterol i trójglicerydy tam, gdzie są potrzebne. Jeśli uszeregujemy je według wielkości, od największych do najmniejszych, kolejność będzie następująca: VLDL, LDL, małe gęste LDL (ang. small LDL), HDL.

Jak rozumieć skróty LDL, HDL i pozostałe?

Zacznijmy od VLDL (ang. Very Low-Density Lipoproteins), które zwykle nie są ujęte bezpośrednio w wynikach badań, ale pozwalają lepiej zrozumieć sposób powstawania frakcji LDL. VLDL transportują trójglicerydy i cholesterol z wątroby do tkanek. Jednak ich głównym zadaniem jest dostarczanie energii do komórek w postaci trójglicerydów (czyli tłuszczów), których zawierają znacznie więcej niż cholesterolu. VLDL, w miarę jak oddają trójglicerydy do komórek, zmieniają się stopniowo w LDL.

Kolejna frakcja lipoprotein to właśnie LDL (ang. Low-Density Lipoproteins), znane potocznie jako „zły cholesterol”, co nie oddaje całej prawdy o nich. LDL transportują cholesterol do komórek. Nadmiar LDL przy współistniejących stanach zapalnych może prowadzić do odkładania cholesterolu w ścianach naczyń krwionośnych, prowadząc do miażdżycy.

Następne to tzw. small LDL (małe cząsteczki LDL) – mniejsze i bardziej gęste formy LDL, które powstają w wyniku modyfikacji metabolicznych, takich jak stres oksydacyjny. Są bardziej aterogenne (miażdżycogenne) niż większe cząsteczki LDL, ponieważ przez swój mały rozmiar nie pasują dobrze do receptorów dla LDL. W efekcie cholesterol zawarty w tych cząsteczkach trudniej jest wykorzystać komórkom, a jednocześnie small LDL łatwiej przenikają przez śródbłonek naczyń i odkładają się w ich ścianach, zwłaszcza w miejscach uszkodzeń śródbłonka.

Kolejna frakcja to HDL (ang. High-Density Lipoproteins), znane potocznie jako „dobry cholesterol”. HDL transportują nadmiar cholesterolu z tkanek i ścian naczyń do wątroby, gdzie jest on metabolizowany i usuwany.

Dalej mamy trójglicerydy, które stanowią głównie źródło energii dla organizmu. Są transportowane przez lipoproteiny (głównie przez VLDL, ale bezpośrednio po posiłku także przez tzw. chylomikrony) i magazynowane w tkance tłuszczowej. Wreszcie mamy cholesterol całkowity (ang. Total Cholesterol), który odpowiada sumie: LDL, HDL oraz cholesterolu zawartego w VLDL.

Dopisek: Cholesterol znajdujący się wewnątrz VLDL wylicza się szacunkowo na podstawie poziomu trójglicerydów. Wynika to stąd, że większość trójglicerydów transportowana jest we krwi właśnie wewnątrz cząsteczek VLDL, o ile nie jesteśmy tuż po posiłku. Natomiast proporcja trójglicerydów do cholesterolu w cząsteczkach VLDL jest w miarę stała. Przy jednostkach mg/dl przyjmuje się zwykle przybliżenie ≈ trójglicerydy/5, a przy jednostkach mmol/l przyjmuje się ≈ trójglicerydy/2,2. Dlatego, chociaż trójglicerydy nie są składnikiem cholesterolu całkowitego, ich poziom wpływa na obliczenie cholesterolu VLDL.

Small LDL nie są rutynowo uwzględniane na wynikach badań krwi, ponieważ są traktowane jako część frakcji LDL. Choć można oznaczyć ich poziom w bardziej zaawansowanych badaniach.

Kiedy cholesterol zaczyna być niekorzystny dla zdrowia?

Z oznaczaniem poziomu cholesterolu jest trochę podobnie jak z oznaczaniem poziomu samej tylko glukozy. Cholesterol całkowity jako pojedynczy parametr ma ograniczoną wartość interpretacyjną. Dotyczy to zarówno wyników mieszczących się w zakresie referencyjnym (do 190 mg/dl), jak i wartości już lekko powyżej górnej granicy, ale nie przekraczających 250 mg/dl. Kluczowe jest uwzględnienie pełnego profilu lipidowego, proporcji między frakcjami oraz markerów zapalnych i innych wskaźników metabolicznych.

Co więcej, niektóre badania epidemiologiczne pokazują, że poziom cholesterolu całkowitego może korelować odwrotnie proporcjonalnie z ryzykiem różnego rodzaju chorób. W tym ze wskaźnikiem ogólnej śmiertelności, który paradoksalnie jest większy u osób z najniższym cholesterolem. Prawdopodobnie wynika to z faktu, że cholesterol działa ochronnie na tkanki, między innymi neuroprotekcyjnie – służy do naprawy uszkodzeń.

Mimo że na wynikach badań nie podaje się dolnej granicy normy dla cholesterolu całkowitego, warto pamiętać, że w praktyce przyjmuje się, że jego poziom nie powinien być niższy niż 150 mg/dl, aby cholesterol mógł pełnić swoje ważne funkcje w organizmie. Jest on niezbędny do wytwarzania hormonów steroidowych, produkcji witaminy D, naprawy błon komórkowych i innych procesów.

To nie sam cholesterol jako taki stwarza problemy. Interesuje nas więc m.in. proporcja cholesterolu całkowitego do HDL (optymalny zakres podam dalej). A także poziom trójglicerydów, które jako jedne z pierwszych w lipidogramie podnoszą się w przebiegu insulinooporności, kiedy komórki, przeładowane dostarczaną w nadmiarze glukozą, nie przyjmują już tłuszczów. Są więc wtedy wskaźnikiem nadmiaru węglowodanów w pożywieniu, a nie nadmiaru tłuszczów.

Lekarze medycyny funkcjonalnej uznają nawet wyższe poziomy cholesterolu całkowitego w przedziale 200–250 mg/dl za akceptowalne, o ile inne parametry są prawidłowe. Wynika to z odmiennego podejścia do interpretacji wyników – większego nacisku na pełen kontekst metaboliczny i indywidualizację terapii. Nie jest to podejście zgodne z głównym nurtem kardiologii prewencyjnej, opierającym się na dużych badaniach populacyjnych określających normę pojedynczego parametru.

Specjaliści medycyny funkcjonalnej preferują, aby stosunek LDL/HDL był poniżej 2, a poniżej wartości 3 jest uznawany za jeszcze w miarę akceptowalny. Przy obliczaniu tej proporcji nie ma znaczenia, w jakich jednostkach zostały oznaczone te parametry, pod warunkiem, że oba w tych samych, np. oba w mg/dl lub oba w mmol/l. W praktyce oznacza to dążenie do wysokiego poziomu HDL i jednocześnie utrzymanie LDL na w miarę niskim poziomie.

Stosunek trójglicerydów (TG) do HDL jest często uznawany za czuły wskaźnik ryzyka sercowo-naczyniowego, szczególnie w populacjach z zespołem metabolicznym i insulinoopornością. Wynika to z faktu, że stosunek TG/HDL odzwierciedla w znacznym stopniu stan metaboliczny organizmu, w tym insulinooporność i przewlekły stan zapalny, kluczowe dla rozwoju miażdżycy i chorób serca. Optymalne wartości stosunku TG/HDL: przy jednostkach w mg/dl optymalny stosunek to poniżej 2:1 (np. TG 100 mg/dl i HDL 60 mg/dl), natomiast stosunek powyżej 4:1 wskazuje na zwiększone ryzyko; przy jednostkach w mmol/l optymalny stosunek to poniżej 0,87, a wynik powyżej 1,74 oznacza podwyższone ryzyko.

Zwracają też uwagę na to, jakiej wielkości i gęstości są cząsteczki LDL (czy dominują małe, gęste LDL czy raczej duże, „puszyste” LDL o mniejszym potencjale aterogennym), a także na poziom ApoB, który jest wskaźnikiem liczby cząsteczek LDL.

Jeśli HDL jest wysokie, LDL niezbyt wysokie, a parametry zapalne (np. poziom hs-CRP) oraz wskaźniki metaboliczne (np. insulinooporność) są korzystne, to nawet nieco wyższy poziom całkowitego cholesterolu może być interpretowany w łagodniejszy sposób.

„Ważny nieobecny” – ciekawy wskaźnik, nieoznaczany rutynowo

W standardowym lipidogramie zwykle nie oznacza się ApoB i ApoA1, chociaż mogą one dostarczyć ważnych informacji o liczbie cząsteczek miażdżycogennych oraz o równowadze między frakcjami sprzyjającymi i przeciwdziałającymi miażdżycy. Szczególnie ApoB pozwala lepiej oszacować realną liczbę cząsteczek lipoprotein aterogennych, czego nie pokazuje wprost samo stężenie cholesterolu LDL.

W literaturze fachowej spotyka się wskazówki, że stosunek LDL (w mmol/l) do ApoB (w g/l) niższy niż około 3 (przy normie ok. 3,5) może sugerować wzrost udziału małych, gęstych LDL (tzw. small LDL). Taki obraz bywa skorelowany ze stanem nazywanym „hyperApoB”, charakteryzującym się zwiększoną liczbą aterogennych cząsteczek. Często wiąże się on z insulinoopornością i może sprzyjać rozwojowi zespołu metabolicznego oraz wyższemu ryzyku sercowo-naczyniowemu.

Szczególnie praktycznym wskaźnikiem jest stosunek ApoB/ApoA1, który dostarcza ważnych informacji o równowadze między obciążeniem miażdżycowym a ochronną rolą frakcji HDL. Jest przy tym badaniem stosunkowo niedrogim.

Co oznacza wskaźnik ApoB/ApoA1?

Wskaźnik ApoB/ApoA1 pokazuje równowagę między lipoproteinami sprzyjającymi rozwojowi miażdżycy a lipoproteinami o działaniu ochronnym. ApoB jest związane głównie z cząsteczkami miażdżycogennymi, takimi jak LDL, małe gęste LDL oraz VLDL. ApoA1 jest natomiast głównym białkiem HDL, czyli frakcji zwykle uznawanej za przeciwmiażdżycową.

Znaczenie tego wskaźnika polega na tym, że pozwala spojrzeć nie tylko na masę cholesterolu przenoszonego przez lipoproteiny, ale także pośrednio na liczbę ich cząsteczek. Ma to znaczenie, ponieważ duża liczba małych, gęstych cząsteczek LDL może wiązać się z podwyższonym ryzykiem sercowo-naczyniowym nawet wtedy, gdy sam wynik LDL nie wygląda bardzo niepokojąco.

Wskaźnik ApoB/ApoA1 pozwala lepiej ocenić równowagę między obciążeniem miażdżycowym a ochronnym działaniem HDL niż samo zestawienie stężeń cholesterolu LDL i HDL. W praktyce może być użytecznym narzędziem do oceny zdrowia lipidowego, szczególnie przy nietypowych lipidogramach, zaburzeniach metabolicznych, insulinooporności albo podwyższonym ryzyku sercowo-naczyniowym.

Dopisek: Na jedną cząsteczkę lipoproteiny miażdżycogennej przypada zwykle jedna cząsteczka ApoB, dlatego ApoB dość dobrze odzwierciedla liczbę takich cząsteczek. Dotyczy to między innymi LDL, małych gęstych LDL oraz VLDL. W przypadku ApoA1 zależność jest mniej prosta, ponieważ jedna cząsteczka HDL może zawierać więcej niż jedną cząsteczkę ApoA1. Mimo to ApoA1 pozostaje ważnym wskaźnikiem strony przeciwmiażdżycowej, związanej z funkcją HDL.

Podsumowanie parametrów gospodarki lipidowej

Podsumowanie omówionych parametrów zestawiam w tabelce. Parametry, na które warto zwrócić uwagę z perspektywy medycyny funkcjonalnej zostały oznaczone pogrubioną kursywą (tj. TC, TC/HDL, TG/HDL, TG, ApoB/ApoA1). Skrót CVD oznacza choroby sercowo-naczyniowe (ang. cardiovascular disease).

Testosteron

W ocenie poziomu testosteronu kluczowe znaczenie ma proporcja między testosteronem całkowitym a wolnym. Testosteron wolny powinien stanowić 1,5–4,5% testosteronu całkowitego, a optymalna wartość wynosi około 3%, co bezpośrednio przekłada się na samopoczucie i funkcjonowanie organizmu. Dlatego w duchu medycyny funkcjonalnej zaleca się oznaczanie zarówno testosteronu wolnego, jak i całkowitego, by ocenić jego biologiczną dostępność.

Testosteron całkowity nie zawsze precyzyjnie odzwierciedla poziom bioaktywnego testosteronu. Testosteron i dihydrotestosteron (DHT) krążą w osoczu w trzech frakcjach:
1. Wolnej (2–3% całkowitego testosteronu) – ta frakcja jest biologicznie aktywna.
2. Związanej z SHBG (globuliną wiążącą hormony płciowe) – ta frakcja jest biologicznie nieaktywna, ponieważ SHBG silnie wiąże testosteron.
3. Luźno związanej z albuminami – ta frakcja jest biologicznie aktywna, ponieważ testosteron może łatwo się od niej uwolnić.

Znając poziom albumin, testosteronu całkowitego oraz SHBG, można obliczyć tzw. testosteron biodostępny – czyli sumę testosteronu wolnego i luźno związanego z albuminami. Ten wskaźnik lepiej odzwierciedla poziom bioaktywnego testosteronu niż sam testosteron całkowity. Jest to szczególnie przydatne w sytuacjach, gdy poziom SHBG jest nieprawidłowy, co z kolei przekłada się na obniżoną lub podwyższoną ilość testosteronu biodostępnego, mimo że testosteron całkowity może mieścić się w normie. Kalkulator dostępny jest na stronie ISSAM (http://www.issam.ch/freetesto.htm).

Testosteron wolny ma swoje normy zależne od wieku, zwykle wyznaczane w przedziałach co 5 lat. Szczegółowe informacje można znaleźć na przykład. na stronie Mayo Clinic (https://www.mayocliniclabs.com/test-catalog/Overview/8508#Clinical-and-Interpretive).

Poziom żelaza

Analogiczna sytuacja dotyczy oznaczania poziomu żelaza. Pełni ono bardzo ważną rolę i zdarzają się zarówno jego niedobory, jak i – choć znacznie rzadziej – nadmiar.

Przed decyzją o suplementacji żelaza, należy jednak najpierw sprawdzić na podstawie badań krwi czy faktycznie występuje niedobór. Nawet jeśli wynik mieści się jeszcze w widełkach normy, ale znajduje się blisko dolnego zakresu, warto zwrócić uwagę na ferrytynę – białko magazynujące żelazo.

Jak zauważa jedna z poradni zdrowia metabolicznego, „pacjenci często mogą mieć niski, ale nadal „normalny” poziom hemoglobiny lub czerwonych krwinek, a jednocześnie już bardzo niski poziom ferrytyny. Kiedy nasze zapasy ferrytyny są małe, ciało przechodzi w tryb oszczędzania i nie zastępuje tak chętnie krążącego żelaza w czerwonych krwinkach świeżym żelazem, a przez to transport tlenu staje się mniej efektywny. Poziomy ferrytyny poniżej 50 ng/ml są klinicznie powiązane ze zmęczeniem, a być może także z depresją.” (https://sagemedclinic.com/10-lab-tests-you-need-if-you-are-feeling-depressed/)

Innym, rzadszym, problemem jest nadmiar żelaza, który częściej występuje u mężczyzn, przy dużym spożyciu mięsa albo z powodu predyspozycji genetycznych, np. hemochromatozy. Odrębną kwestią jest tzw. funkcjonalny nadmiar żelaza, co odnosi się do sytuacji, w której wartości żelaza i ferrytyny mieszczą się w górnym zakresie normy, ale występują subtelne objawy wskazujące na nadmiar żelaza, wynikające ze stresu oksydacyjnego i przewlekłego stanu zapalnego, np. przewlekłe zmęczenie czy insulinooporność. Ten stan można dokładniej rozpoznać, oceniając (poza ferrytyną) wysycenie transferyny żelazem – prawidłowy wynik powinien być poniżej 40%.

Co ciekawe, znacznemu przeładowaniu żelazem, na przykład w hemochromatozie, może towarzyszyć podwyższony poziom SHBG. W takiej sytuacji dostępność wolnego testosteronu może być mniejsza mimo prawidłowego albo pozornie zadowalającego poziomu testosteronu całkowitego. To dobry przykład pokazujący, dlaczego pojedynczy parametr rzadko wystarcza do zrozumienia całej sytuacji metabolicznej. Więcej informacji na ten temat jest dostępnych na przykład w omówieniu dostępnym pod tym linkiem: https://youtu.be/qdO9btq1W3k

Białe krwinki

Jeszcze jednym przykładem różnicy między podejściem konwencjonalnym a funkcjonalnym może być pytanie, z którym mierzy się wiele osób: „Dlaczego moje białe krwinki są niskie i nikogo to nie niepokoi?”

Za prawidłowy zakres ilości białych krwinek (ogółem, bo są różne ich podtypy) u osób dorosłych (bo normy zależą od wieku) w Europie przyjmuje się zwykle od 4 tys./ µl do 10 lub 11 tys./ µl (µl to tutaj mikrolitr, oznacza się też jako mcL). Ale już na stronie znanej amerykańskiej Mayo Clinic możemy znaleźć zakres od 3,4 tys./ µl do 9,6 tys./ µl.

Jak widzimy, w pewnym stopniu jest to umowne i wyliczone statystycznie, jako norma populacyjna (a więc zależna też od ogólnego zdrowia populacji). Poza tym, zakres ten jest dosyć szeroki i – jak dalej zobaczymy – nie każda wartość będzie leżała w jego optimum.
Oczywiście, jeśli u kogoś poziom krwinek białych jest wyraźnie poniżej zakresu normy (np. 3,2 tys./ µl), wtedy zostanie to potraktowane serio i osoba taka dostanie skierowanie na konsultację do hematologa. I słusznie, bo lepiej na początku wykluczyć jakieś poważniejsze schorzenia układu krwiotwórczego (choroby szpiku kostnego), które mogłyby leżeć u podłoża takiej sytuacji. Na szczęście nie jest to częste, ale lepiej chuchać na zimne i dobry hematolog na pewno potrafi takiego wykluczenia dokonać.

Inaczej wygląda sytuacja, kiedy poziom białych krwinek jest niski, ale wciąż jeszcze w zakresie normy. A zwłaszcza, kiedy jest tylko lekko powyżej dolnej granicy normy. Wtedy dla większości lekarzy jest to sytuacja po prostu prawidłowa. Często można usłyszeć, że jest to prawdopodobnie cecha wrodzona organizmu (czyli „taka uroda”). I faktycznie, zdarza się, że tak właśnie jest.

Jednak dla wielu lekarzy medycyny funkcjonalnej już wartość poniżej 5 tys./ µl może być potencjalnym sygnałem, że organizm zużywa swoje białe krwinki szybciej, niż jest w stanie je zastąpić. Zwykle istnieją jakieś konkretne przyczyny takiego stanu rzeczy, które – nawet jak nie są ostrą chorobą – mają znaczenie dla zdrowia. Świadczą o tym, że coś po cichu, w tle wpływa na nasze zdrowie i z biegiem czasu pogorszy naszą kondycję, a nie polepszy ją. Medycyna funkcjonalna nie neguje więc wyników standardowych badań, ale oferuje szersze spojrzenie na suboptymalne wartości i ich potencjalne znaczenie.

Podam przykłady typowych sytuacji, kiedy białe krwinki są niskie, ale „nikogo nie wydaje się to interesować”, bo mieszczą się jeszcze wciąż w granicach normy. Należą do nich:

przewlekła infekcja wirusowa jest względnie częstą przyczyną takiego stanu rzeczy; typowy obraz w tym przypadku to niski poziom białych krwinek ze zwiększonym odsetkiem limfocytów (powyżej 44%) i obniżonym odsetkiem neutrofilów (poniżej 40%);
przewlekła infekcja bakteryjna, która wywołała wyczerpanie organizmu, również może prowadzić do niskiego poziomu białych krwinek, ale przy innych proporcjach: obniżony odsetek limfocytów (poniżej 24%) i zwiększony odsetek neutrofilów (powyżej 60%); w przeciwieństwie do tego przy ostrej infekcji bakteryjnej ogólny poziom krwinek białych, czyli WBC, jest zwykle podwyższony;

Inne czynniki, które też warto brać pod uwagę podczas analizy niskiego poziomu białych krwinek to:

choroby autoimmunologiczne, takie jak toczeń rumieniowaty układowy czy reumatoidalne zapalenie stawów;
zapalenie wątroby, dysfunkcja nadnerczy, dysfunkcja przytarczyc, pasożyty jelitowe oraz niewystarczające wytwarzanie enzymów trawiennych przez trzustkę;
wpływu stylu życia i czynników żywieniowych, takich jak dieta oparta na samych tylko surowych produktach, alergie i nietolerancje pokarmowe – każda z tych sytuacji może w konsekwencji prowadzić do anemii spowodowanej niedoborem witaminy B12, B6, kwasu foliowego (B9) czy białka;
kolejną możliwą przyczyną jest także chroniczny, przewlekły stres, który powoduje zakłócenia neurohormonalne i stałe obciążenie różnych szlaków metabolicznych.

Nie odnoszę się tu do sytuacji, w której liczba białych krwinek jest wyraźnie poniżej dolnej granicy normy. Taki wynik powinien być skonsultowany z lekarzem, często także z hematologiem.

DAO (diaminooksydaza)

Przedstawię jeszcze jeden wskaźnik, który może być pewną wskazówką dla osób cierpiących na niejasne dolegliwości po spożyciu niektórych pokarmów. Poza alergiami pokarmowymi i nietolerancjami pokarmowymi (ich mechanizm immunologiczny jest inny) możemy mieć do czynienia z obniżoną tolerancją histaminy, co jest potocznie nazywane nietolerancją histaminy.

Z perspektywy medycyny funkcjonalnej oznaczanie poziomu DAO (diaminooksydazy) we krwi może być pomocne w diagnostyce nietolerancji histaminy oraz w ocenie zdolności organizmu do metabolizowania histaminy. DAO jest enzymem odpowiedzialnym za degradację histaminy w układzie pokarmowym i we krwi. Zaburzenia jego aktywności mogą prowadzić do kumulacji histaminy i pojawienia się objawów nietolerancji histaminy.

Kiedy warto oznaczyć poziom DAO? W przypadku objawów nietolerancji histaminy, które pojawiają się zwykle od kilku do kilkunastu godzin po spożyciu produktów bogatych w histaminę (np. fermentowane jedzenie, sery, wino, ryby). W niektórych przypadkach objawy zmniejszonej tolerancji histaminy mogą ujawnić się nawet dopiero po dwóch dniach, na skutek akumulacji histaminy – przez co trudno je później powiązać z faktem spożycia jakiegoś pokarmu. Poziom DAO we krwi nie zawsze odzwierciedla jego aktywność w jelitach, gdzie histamina jest głównie metabolizowana, ale często jest pomocnym wskaźnikiem pozwalającym zrozumieć przyczyny uciążliwych objawów.

Wysokie poziomy DAO (>10 U/ml) zazwyczaj wskazują na brak problemów z metabolizmem histaminy. Obniżone poziomy DAO (3–10 U/ml) wskazują na możliwą dysfunkcję tego enzymu lub zaburzenia jelitowe (np. SIBO, stan zapalny błony śluzowej jelit). Często współwystępują z niedoborami witamin i minerałów (np. witaminy C, B6, miedzi), które są kofaktorami DAO. Bardzo niskie poziomy DAO (<3 U/ml) oznaczają wyraźny niedobór tego enzymu, sugerujący problemy genetyczne (np. mutacje w genie kodującym DAO) lub wtórne (np. w wyniku leków hamujących DAO, przewlekłych stanów zapalnych).

Do objawów obniżonej tolerancji histaminy należą:

Bóle głowy lub migreny.
Problemy skórne, np. pokrzywka, świąd, zaczerwienienie.
Objawy ze strony przewodu pokarmowego, takie jak wzdęcia, biegunki, bóle brzucha (w tym objawy podobne do IBS lub chorób zapalnych jelit).
Reakcje alergiczne, które nie są związane z klasyczną alergią IgE-zależną.
Objawy ze strony układu oddechowego, np. katar, kichanie, duszności.
Problemy z układem krążenia, np. niskie ciśnienie, kołatanie serca.

Zestawienie wybranych przykładów norm

W organizmie zachodzi znacznie więcej zależności metabolicznych różnego rodzaju niż te, które opisałem. W pewnym stopniu możemy je monitorować na podstawie wyników badań. Jak wspomniałem wcześniej, mniej informacji dostarcza oglądanie wyników pod kątem przekroczenia zakresu normy (tzw. wartości referencyjnych), które są populacyjną normą statystyczną (obejmującą 95% tzw. zdrowego społeczeństwa krajów zachodnich). Więcej dowiadujemy się patrząc na proporcje wyników. Mogą one jeszcze znajdować się w zakresie normy populacyjnej, ale po pierwsze – wykraczać już poza zakres optymalny („sweet spot”), a po drugie – wzajemne proporcje wyników mogą sugerować nieprawidłowości metaboliczne, mimo utrzymywania się pojedynczych wskaźników w zakresie wartości referencyjnych.

Zakres optymalny versus normy populacyjne – wybrane przykłady

Wskaźnik HOMA-IR (relacja glukozy do insuliny na czczo): standardowy zakres referencyjny, czyli norma populacyjna to 0,5-2,5. Jednak zakres optymalny, tzw. „sweet spot”, to 0,5-1,5. Wskaźnik HOMA-IR jest obliczany ze wzoru: glukoza (mg/dl) x insulina (mIU/ml) / 405. Jeśli glukoza jest podana w mmol/l, to wynik mnożenia dzielimy przez 22,5 (a nie 405).
Poziom insuliny na czczo wg standardowej normy jest uznawany za prawidłowy do 25 µIU/ml, co obejmuje już osoby z zaawansowaną insulinoopornością. Według medycy funcjonalnej pożądany zakres to 2-6 µIU/ml, bo wskazuje na zdrową wrażliwość insulinową i optymalne funkcjonowanie układu metabolicznego. Jeśli wynosi <2 µIU/ml – jest zbyt niski i może wskazywać na trudności w regulacji cukru, takie jak cukrzyca typu 1 lub stany związane z niedoborem insuliny. Wartości 6-10 µIU/ml są uznawane za „szarą strefę”, jeszcze akceptowalną. Potencjalnie może już wskazywać na wczesne stadium insulinooporności, szczególnie jeśli towarzyszy temu podwyższona glukoza na czczo lub nieprawidłowe wyniki krzywej insulinowej. Zaś kiedy wynosi >10 µIU/ml, wskazuje to na insulinooporność lub hiperinsulinemię i zwiększone ryzyko rozwoju zespołu metabolicznego, cukrzycy typu 2 oraz innych chorób metabolicznych.
W przypadku hemoglobiny glikowanej HbA1c według normy medycyny konwencjonalnej prawidłowy wynik to: <5,7% (39 mmol/mol) wynik: 5,7-6,4% (39-46 mmol/mol) oznacza stan przedcukrzycowy, wynik: ≥6,5% (48 mmol/mol) oznacza cukrzycę. Norma HbA1c według medycyny funkcjonalnej jest węższa. Za optymalny poziom HbA1c uznaje się wynik między 4,8% a 5,3%, ponieważ taki poziom wskazuje na optymalną regulację poziomu glukozy we krwi i minimalne ryzyko rozwoju stanów przedcukrzycowych oraz insulinooporności. Poziom HbA1c powyżej 5,4% może być uznawany za sygnał potrzeby głębszej analizy, nawet jeśli w tradycyjnej medycynie byłby jeszcze uważany za normę (do 5,6%).
Proporcja całkowity cholesterol/HDL: wartości optymalne według medycyny funkcjonalnej są w przedziale 3-3,5. Natomiast typowe ryzyko rozwoju chorób sercowo – naczyniowych według norm populacyjnych u kobiet jest przy wartości <4,4, u mężczyzn przy wartości <5.
Wskaźnik ApoB/ApoA1 według medycyny funkcjonalnej u kobiet powinien być < 0,6, u mężczyzn < 0,7. Wyższy wskaźnik (> 0,8) wskazuje na zbyt duży udział lipoprotein potencjalnie aterogennych i przez to wyższe ryzyko miażdżycy, która będzie miała warunki do rozwoju w przypadku współistniejących stanów zapalnych.

Uwaga: Pozostałe wskaźniki dotyczące lipidogramu znajdują się w tabeli zamieszczonej powyżej.
TSH: standardowa norma 0,5-5 mIU/l, ale „sweet spot” 1,8-3 mIU/l;
Homocysteina typowa norma to zakres 5-15 μmol/l, ale „sweet spot” 7-8 μmol/l; a przynajmniej <10 μmol/l;
Witamina D3 populacyjna norma to 20-100 ng/ml, ale zakres optymalny, w którym ta witamina może ujawnić pełne spektrum swojego działania w organizmie to 50-80 ng/ml, z funkcjonalnym minimum na 40 ng/ml. Ciekawostką jest to, że witamina D3 nie jest „zwykłą” witaminą. Ściślej mówiąc, jest prohormonem, ponieważ w organizmie zostaje przekształcona do aktywnej postaci hormonalnej – kalcytriolu. Ta aktywna forma działa poprzez receptory witaminy D obecne w wielu tkankach i wpływa nie tylko na gospodarkę wapniowo-fosforanową, ale także na funkcjonowanie układu odpornościowego, mięśni, układu nerwowego i wielu procesów regulacyjnych.

To są znaczące różnice, które realnie przekładają się na sposób funkcjonowania organizmu. Pokazują też odmienność dwóch perspektyw: pytania, czy wynik mieści się jeszcze w normie populacyjnej, oraz pytania, czy organizm funkcjonuje możliwie blisko swojego optimum. W praktyce oznacza to przejście od unikania choroby, do dbania o zachowanie zdrowia.

Podstawowe badania krwi – lista

Pogrubioną czcionką zaznaczone są badania, których nie warto pomijać nawet przy rutynowym sprawdzaniu stanu zdrowia.

Badania podstawowe

morfologia z rozmazem,
elektrolity: Na (Sód) i K (Potas), Mg (Magnez), Ca (Wapń)
lipidogram: TC, HDL, LDL, TG, ApoB, ApoA1
profil wątrobowy: AspAT (AST), ALAT (ALT), bilirubina, albuminy [zwykle można zrobić w pakiecie – info poniżej],
profil nerkowy: mocznik, kreatynina^(*), kwas moczowy [zwykle można zrobić w pakiecie – info poniżej],

^(*)Komentarz: u osób spożywających duże ilości mięsa (np. dieta carnivore) albo suplementujących intensywnie kreatynę bardziej miarodajnym niż kreatynina wskaźnikiem funkcji nerek jest specyficzny polipeptyd cystatyna C. Mięso zawiera dużo kreatyny, a kreatynina jest produktem jej degradacji i przez to przy dużym spożyciu podnosi się jej poziom we krwi, niezależnie od funkcji nerek. Parametr eGFR ( ang. estimated glomerular filtration rate) – szacunkowy współczynnik filtracji kłębuszkowej jest zaś wyliczany ze wzoru opracowanego na podstawie danych statystycznych, jak: wiek, płeć, rasa oraz właśnie poziom kreatyniny w surowicy (czasem uwzględniany jest jeszcze poziom albumin i mocznika). eGFR jest mniej miarodajny u osób poniżej 18 roku życia czy z dużą nadwagą lub muskulaturą albo niedożywionych. Dla odmiany, stężenie cystatyny C w krwi nie zależy od wieku (powyżej 1. roku życia), płci, masy mięśniowej i diety, lecz niemal wyłącznie od filtracji kłębuszkowej – GFR (ang. glomerular filtration rate). Z tych powodów cystatyna C jest lepszym endogennym markerem zaburzeń funkcji nerek niż kreatynina, choć rzadziej wykorzystywanym.

Badania pod kątem niedoboru składników odżywczych

25(OH)D [ilość witaminy D3 w organizmie],
homocysteina [wskazuje na aktywność procesów metylacji, a pośrednio na niedobory niektórych witamin; wskazuje też na zagrożenie rozwoju miażdżycy],
witamina B12 [bardziej czułym wskaźnikiem wczesnego niedoboru B12 jest kwas metylomalonowy (MMA)… ale oznaczenie go jest bardziej kosztowne, więc nie zawsze trzeba wybierać ten wskaźnik],
ocena poziomu żelaza: żelazo; ferrytyna [uwaga: nie oznacza się jej w trakcie infekcji, bo wtedy jej poziom jest zawyżony i nie oddaje ilości żelaza w organizmie]; TIBC; wysycenie transferyny żelazem [dopiero zestaw 4 badań dotyczących ilości żelaza w organizmie pozwala precyzyjnie ocenić jego zasoby; sam poziom żelaza, nawet z poziomem ferrytyny nie dają nam takiej informacji],

Badania pod kątem oznak insulinooporności lub cukrzycy

Uwaga: przed badaniem nie można rano jeść ani pić nic innego niż woda.

poziom glukozy na czczo,
poziom insuliny na czczo [dopiero łączne oznaczenie glukozy i insuliny pozwala ocenić ryzyko insulinooporności – wyliczyć wskaźnik HOMA-IR; sam poziom glukozy nie daje takiej informacji; interesuje nas dynamiczna równowaga między tymi dwoma parametrami],
hemoglobina glikowana (HbA1c) [stan glikemii w okresie ostatnich 3 miesięcy],

Badania pod kątem niedoczynności tarczycy

profil tarczycowy: TSH, fT3, fT4, anty-TPO, anty-TG, TRAb [można zrobić w pakiecie – info poniżej],

Uwaga: Jeśli nie ma historii problemów z tarczycą, to można zrobić tylko TSH, fT3 i fT4, żeby było taniej.

Układ krzepnięcia

czas protrombinowy – PT (INR),
D-dimer;

Pozostałe badania

OB,
hs CRP – białko C-reaktywne wysokiej czułości (jeśli jest dostępne, lepiej wariant o wysokiej czułości: hs-CRP niż rutynowo zlecane CRP),
amylaza (stan trzustki);
DAO (kiedy potrzebna jest ocena nietolerancji histaminy);

Opcjonalne badania hormonalne

Dla mężczyzn
O ile istnieją wskazania do oznaczania hormonów; znaczenie ma nie tylko poziom testosteronu, ale też proporcja między testosteronem całkowitym a wolnym.

testosteron całkowity [czyli łącznie, testosteron związany oraz niezwiązany z białkami osocza],
testosteron wolny [czyli jego część niezwiązana z białkami, swobodnie krążąca we krwi; dla testosteronu wolnego określone są normy dla przedziałów wiekowych co 5 lat (https://www.mayocliniclabs.com/test-catalog/Overview/8508#Clinical-and-Interpretive)],
SHBG [globulina wiążąca hormony płciowe, żeby pośrednio wyliczyć tzw. testosteron biodostępny (http://www.issam.ch/freetesto.htm), czyli tę część testosteronu, która wykazuje aktywność biologiczną , trzeba znać poziom albumin, testosteronu całkowitego oraz SHBG] ,
DHEA-SO4 / DHEA-S [siarczanu dehydroepiandrosteronu; pomocniczo przy ocenie funkcji nadnerczy i ich rezerw metabolicznych];

Alternatywnie można wybrać pakiet hormonalny dla mężczyzn (co zwykle oznacza sumarycznie niższą cenę), który może zawierać zestaw hormonów, np.: TSH, FT4, FSH, LH, Prolaktyna, Testosteron, Testosteron wolny, SHBG.

Dla kobiet
O ile istnieją wskazania do oznaczania hormonów.

• badania hormonalne warto czasem wykonać w pakiecie badań hormonalnych dla kobiet, który często obejmuje użyteczny zestaw hormonów (TSH, FSH, LH, Estradiol, Prolaktyna, DHEA-SO4, Testosteron, SHBG).
Przykładowy pakiet badań, który oprócz typowych hormonów płciowych, zawiera również TSH i siarczan DHEA. W wypadku tego typu badania hormonalnego pobranie krwi należy zrobić w 1-3 dniu cyklu.

Trzeba liczyć się z tym, że nie wszystkie badania da się zrobić na NFZ. Wynika to z przyjętych algorytmów diagnostycznych i idących za tym ograniczeń nakładanych na lekarzy. Poza tym, niektóre z badań w ramach NFZ zlecać mogą tylko lekarze określonej specjalizacji. Zdarza się też, że lekarze, kierując się przyjętymi standardami, uznają, że taki zakres badań jest za szeroki i z tego powodu nie decydują się zlecać niektórych z wymienionych badań.

Tym niemniej, patrząc z perspektywy medycyny funkcjonalnej przedstawiony zestaw jest to sensowne minimum. Badania krwi można jednak też robić bez skierowania od lekarza, wybierając je samemu, tylko że wtedy będą odpłatne.

Niektóre badania można zrobić taniej w ramach pakietów dostępnych w różnych laboratoriach. Na przykład:
• Profil wątrobowy często obejmuje dodatkowe badania, takie jak HCV czy HBs.
• Profil nerkowy zazwyczaj zawiera także badanie ogólne moczu.
• Profil tarczycowy można wykonać w wersji podstawowej lub rozszerzonej.
Szczegóły dotyczące dostępności pakietów można sprawdzić na stronach internetowych laboratoriów.

Przygotowanie do badania

Żeby prawidłowo przygotować się do badań, warto uwzględnić kilka zasad:

pobranie krwi najlepiej wykonać rano, zwykle między 7:00 a 10:00;
przez 12–14 godzin przed pobraniem krwi nie należy jeść ani pić napojów słodzonych; można pić wodę;
dzień wcześniej warto zrezygnować z większego wysiłku fizycznego oraz wyspać się;
rano, przed wyjściem na badania, warto wypić szklankę wody;
na 5 dni przed badaniem należy odstawić suplementy zawierające witaminę B12, zwłaszcza metylokobalaminę, oraz preparaty żelaza;
odstawienie witaminy D3 zwykle nie jest konieczne, ale nie zaleca się przyjmowania jej w dniu badania.

UWAGA: Niniejszy artykuł ma charakter wyłącznie informacyjno-edukacyjny i nie stanowi porady medycznej.

O autorze

Paweł Malinowski – psychoterapeuta i lekarz. Od ponad 20 lat łączy podejście psychodynamiczne ze współczesną wiedzą o neurobiologii, regulacji emocji, znaczeniu doświadczeń relacyjnych oraz całościowym podejściu do zdrowia. Autor książki „Umysł, ciało, duchowość”. Więcej o mojej pracy można przeczytać w zakładce O mnie.