C-PTSD, czyli złożone PTSD, można rozumieć nie tylko jako skutek przemocy czy dramatycznych wydarzeń, ale także jako konsekwencję przewlekłych zakłóceń więzi, dostrojenia i emocjonalnego bezpieczeństwa. W tym artykule pokazuję, czym różni się trauma rozwojowa od traumy szokowej, jak wpływa na układ nerwowy, relacje i poczucie autentyczności oraz dlaczego w pracy z relacyjną traumą rozwojową warto brać pod uwagę całą konfigurację uczuć: złość, lęk separacyjny, smutek, tęsknotę i żałobę po więzi, której zabrakło.

Tego rodzaju trudności w różnym nasileniu mogą dotyczyć wielu z nas. Często jednak nie zdajemy sobie z tego sprawy, przez co trudniej zrozumieć własny sposób reagowania i regulować emocje.

Kontekst artykułu

Punktem wyjścia dla tego artykułu jest fragment mojego wykładu „C-PTSD (złożone PTSD) jako podłoże wybranych zaburzeń osobowości, w tym narcyzmu wrażliwego”, przygotowanego wiosną 2023 roku przed konferencją NTPP „Mentalizacja, ciało i neuronauka – o przyszłości psychoterapii”. Był to wykład przedkonferencyjny kierowany do terapeutów, ale sądzę, że poruszane w nim zagadnienia mogą być zrozumiałe również dla szerszego grona odbiorców, zwłaszcza osób zaznajomionych już nieco z tematyką psychoterapii, traumy rozwojowej i pracy nad sobą.

Nie przytaczam go jednak jako dosłownego zapisu, lecz jako zredagowaną i rozwiniętą wersję wybranych wątków. Uzupełniam je także o późniejsze refleksje kliniczne dotyczące między innymi więzi, autentyczności, złości, lęku separacyjnego i żałoby w relacyjnej traumie rozwojowej.

W oddzielnym artykule omawiam samo zjawisko flashbacku emocjonalnego, które jest jednym z kluczowych aspektów złożonego PTSD. Zrozumienie flashbacku pomaga uchwycić charakter uwikłania w niespodziewane, bardzo silne i często niezrozumiałe reakcje emocjonalne, z którymi zmagają się osoby doświadczające relacyjnej traumy w dzieciństwie – bez względu na to, czy wynika ona z nadużyć i przemocy fizycznej lub psychicznej, czy też z opuszczenia i zaniedbania emocjonalnego.

Czym jest c-PTSD i dlaczego bywa niedoszacowane?

C-PTSD wydaje się występować częściej, niż przyjmowano dotąd, zwłaszcza jeśli uwzględnimy jego różne odmiany i stopnie nasilenia. Wcześniejsze niedoszacowanie może po części wynikać z faktu, że – jak zwraca uwagę Bessel van der Kolk – jako społeczeństwo mamy opory przed przyjęciem do wiadomości, jak wiele dzieci doświadcza zaniedbań emocjonalnych oraz różnego rodzaju nadużyć. Ponadto c-PTSD jest koncepcją stosunkowo młodą, która nadal się rozwija i zyskuje na znaczeniu. Warto więc krótko przypomnieć jej genezę.

Historia i rozwój koncepcji c-PTSD

W początkowym okresie kształtowania koncepcji traumy psychicznej postrzegano ją wyłącznie w kategoriach traumy szokowej. Miano z nią do czynienia w sytuacji, gdy konkretne zdarzenie o bardzo destrukcyjnym charakterze – działania wojenne, klęska żywiołowa, poważny wypadek komunikacyjny czy akt przemocy fizycznej (w tym seksualnej) – przekraczało możliwości radzenia sobie większości ludzi. Skupiano się wówczas głównie na samym bodźcu, uznając go za warunek konieczny pojawienia się traumy, stopniowo rozszerzając listę takich traumatyzujących sytuacji.

Z traumą szokową powiązano konkretne, powtarzające się objawy, takie jak przedłużony stan gotowości związany z utrzymującym się nadmiernym pobudzeniem współczulnego układu nerwowego (odpowiadającego za reakcję „walki lub ucieczki”), a także odwrotne reakcje wynikające z nadmiernej aktywacji części przywspółczulnej (różne formy odrętwienia czy „zapaści energetycznej”).

Występują także flashbacki, czyli mimowolne przeżywanie obrazów traumatycznego zdarzenia, a także niepokój, napady agresji czy depresja. Mogą im dodatkowo towarzyszyć osłabienie funkcji poznawczych i trudności w interakcjach społecznych.

Na pewnym etapie uznano, że taki sam stan może dotyczyć dzieci, które padły ofiarą przemocy fizycznej lub wykorzystywania seksualnego. Poszerzyło to spektrum osób dotkniętych traumą, jednak nadal zakładano, że silny, nagły i niszczycielski bodziec to warunek konieczny rozwoju zaburzeń traumatycznych.

W kolejnym kroku zaczęto wprowadzać pojęcie traumy rozwojowej, uznając, że może ona mieć inny charakter niż trauma szokowa. Jest raczej przewlekła i korozyjna, a nie punktowa. Uznano, że powtarzająca się przemoc domowa – fizyczna, np. szarpanie, popychanie, oraz słowna, np. upokarzanie, grożenie – może wywoływać podobne mechanizmy neurologiczne i objawy, nawet jeśli pojedyncze akty przemocy nie mają tak wyraźnie katastrofalnego wymiaru, jak maltretowanie czy gwałt.

W 1992 roku Judith Herman, profesor psychiatrii klinicznej w Harvard Medical School, w książce Trauma and Recovery po raz pierwszy zaproponowała termin złożone PTSD (c-PTSD).

Warto podkreślić, że kiedy odnoszę się do c-PTSD, mam na myśli nieco szersze pojęcie niż to ujęte w ścisłych wytycznych diagnostycznych. Używam tego terminu zamiennie z określeniem relacyjna trauma rozwojowa i odnoszę go do zaburzeń o różnym nasileniu – od łagodnego po bardzo intensywne. Wspólnym mianownikiem jest tu podobny mechanizm neurofizjologiczny prowadzący do tych trudności.

Wreszcie, dzięki postępowi technologicznemu pozwalającemu zajrzeć w głąb mózgu, zauważono, że przejawy traumy można dostrzec także u osób, które miały tzw. „normalne dzieciństwo”: były nakarmione, ubrane, chodziły do szkoły i nie doznawały przemocy fizycznej. Przy bliższej analizie okazywało się jednak, że w tych rodzinach nagminnie występowały różne formy zaniedbania emocjonalnego lub subtelne akty nadużycia emocjonalnego.

Dzieje się tak, ponieważ przywiązanie (bezpieczna więź) jest jedną z najważniejszych potrzeb człowieka. Tylko dzięki niemu możliwe jest w młodym wieku zaspokojenie innych potrzeb fizjologicznych (pożywienie, schronienie) oraz emocjonalnych (kontakt, wymiana emocjonalna, pomoc w regulowaniu pobudzenia w układzie nerwowym).

Gdy brakuje bezpiecznej więzi, w percepcji dziecka pojawia się poczucie realnego zagrożenia życia – młody mózg odbiera to jako sytuację alarmową, co pociąga za sobą konkretne konsekwencje rozwojowe. Zrozumiano też, że brak emocjonalnego wsparcia w otoczeniu znacząco pogarsza rokowania.

Wpływ traumy rozwojowej na dorosłe życie

Tryb przetrwania i konsekwencje fizjologiczne

Gdy podstawowe potrzeby nie są zaspokajane, stale podwyższa się aktywacja współczulnego układu nerwowego (tryb przetrwania). Jeśli sytuacje utraty dostrojenia w relacji są poważne, często się powtarzają i nie pojawiają się momenty wystarczającej naprawy w relacji, może to prowadzić do trwałej hiperstymulacji układu neurohormonalnego.

Wówczas powroty do równowagi stają się coraz rzadsze, a dana osoba wchodzi w stan chronicznego napięcia, niepokoju i nadmiernej czujności (nadmierna aktywacja współczulna).

Towarzyszą temu różne konsekwencje fizjologiczne, na przykład zaburzenia pracy układu pokarmowego, układu krążenia czy hormonalnego. Długotrwała hiperaktywacja współczulna może się także przerodzić w nadmierną stymulację części grzbietowej układu przywspółczulnego (tej odpowiedzialnej za zamarcie i odrętwienie w obliczu skrajnego zagrożenia, gdy brak możliwości obrony).

Wewnętrzna pustka po zaniedbaniu emocjonalnym

Zauważono, że doświadczenie wewnętrznej pustki jest bardzo częstym skutkiem wczesnej traumy rozwojowej, zwłaszcza tej związanej z zaniedbaniem emocjonalnym. Mówi się wtedy o „bólu zaniedbania i izolacji”, „nadszarpniętym zaufaniu” czy „zranionych uczuciach” – by lepiej uchwycić doświadczenia osób, które w okresie dzieciństwa były narażone na znaczne i powtarzające się deficyty opieki emocjonalnej.

Warto pamiętać, że problemem jest nadmiar pobudzenia, a nie samo pobudzenie jako takie. Umiarkowany poziom aktywacji jest naturalny i potrzebny w życiu (np. podczas zabawy). Za „hamulec” odpowiada wówczas część brzuszna układu przywspółczulnego, regulująca rozluźnienie i kontakt społeczny, dzięki czemu nie odczuwamy sygnałów zagrożenia, a jednocześnie mamy energię do działania.

Aktywacja układu współczulnego czy przywspółczulnego nie jest stanem zero-jedynkowym – to pewne spektrum nasilenia. To samo dotyczy c-PTSD i flashbacków emocjonalnych; one również mogą mieć różne nasilenie. Podobnie w przypadku zaburzeń osobowości, które można wyobrazić sobie jako „mikser” z wieloma suwakami – każdy suwak (konkretny aspekt) znajduje się na jakimś poziomie, od 1 do 10.

Więź, autentyczność i adaptacje

Drugą, obok potrzeby więzi, fundamentalną potrzebą człowieka jest potrzeba autentyczności, czyli umiejętność zauważania i rozumienia sygnałów płynących z wewnątrz, by wyrażać je w poszukiwaniu zaspokojenia własnych potrzeb. Jednak w dzieciństwie zawsze nadrzędna jest potrzeba więzi – jeśli dziecko nie ma opiekuna, który się nim zajmie, autentyczność na niewiele się zda. W efekcie dziecko dostosowuje się, by zachować więź z opiekunem, co w dorosłości przekłada się na ograniczające wzorce, tzw. adaptacje, które wówczas bywają nieadekwatne i dysfunkcyjne.

Złość, więź i żałoba w relacyjnej traumie rozwojowej

W pracy z relacyjną traumą rozwojową szczególnie ważne jest pytanie, jakie uczucia wobec ważnych osób nie mogły zostać bezpiecznie przeżyte, rozpoznane i wyrażone. W niektórych podejściach terapeutycznych, zwłaszcza w nurtach pochodnych od psychoterapii psychodynamicznej, takich jak ISTDP, bardzo mocno akcentuje się rolę niewyrażonej złości. I rzeczywiście jest to często afekt kluczowy.

Złość jako strażnik granic

Dziecko zwykle nie może bezpiecznie przeżywać złości wobec osoby, od której zależy. Złość na matkę, ojca albo innego ważnego opiekuna może natychmiast budzić lęk, winę, wstyd albo fantazję, że więź zostanie zerwana. W tym sensie represja złości jest jednym z ważnych mechanizmów organizujących późniejsze trudności emocjonalne. Złość bywa strażnikiem granic, godności, protestu i żywotności „ja”. Jeśli nie wolno jej przeżywać, człowiek traci dostęp do ważnej części własnej siły.

Nie znaczy to jednak, że każdą relacyjną ranę można ostatecznie sprowadzić do niewyrażonej złości. To byłoby ujęcie zbyt wąskie. Z perspektywy teorii więzi zranienie relacyjne uruchamia przede wszystkim system przywiązania: potrzebę odzyskania kontaktu, protest, lęk przed utratą, ból separacyjny i rozpacz. Złość może być częścią protestu: „wróć”, „zobacz mnie”, „nie rób mi tego”, „nie odchodź”. Ale jeśli podstawowym doświadczeniem dziecka był brak, opuszczenie, emocjonalna niedostępność albo nieobecność odpowiedzi ze strony opiekuna, rdzeniem przeżycia może być raczej ból więzi, tęsknota, smutek i żałoba.

Ból więzi i system PANIC/GRIEF

Podobnie z perspektywy afektywnej neuronauki Jaaka Pankseppa nie da się całego cierpienia relacyjnego sprowadzić do systemu RAGE, czyli złości i wściekłości. System PANIC/GRIEF, związany z bólem separacyjnym, utratą więzi i wołaniem o kontakt, jest odrębnym systemem afektywnym. Nie jest jedynie maską dla złości. Ma własną jakość: rozpacz, samotność, tęsknotę, ból utraty i pragnienie odzyskania bliskości. Także system FEAR nie zawsze tylko zasłania złość. Czasem realnie organizuje doświadczenie, zwłaszcza wtedy, gdy obiekt przywiązania był nieprzewidywalny, przerażający albo zagrażający.

W relacyjnej traumie rozwojowej często nie mamy więc do czynienia z jednym ukrytym „właściwym” afektem, ale ze splątaniem kilku uczuć wobec tej samej osoby. Dziecko może jednocześnie potrzebować opiekuna, bać się go, tęsknić za nim, być na niego wściekłe, czuć winę z powodu tej wściekłości i rozpaczliwie pragnąć, żeby wreszcie był kimś bezpiecznym.

Wewnętrzne doświadczenie może wtedy brzmieć mniej więcej tak: „potrzebuję cię”, „boję się ciebie”, „jestem wściekły, że mnie ranisz”, „czuję winę, że jestem wściekły”, „nie mogę cię stracić”, „tęsknię za tobą”, „jest mi rozpaczliwie smutno, że nie mogę mieć cię jako bezpiecznej osoby”. To nie jest jedna emocja, lecz cała konfiguracja afektywno-relacyjna.

Żałoba po więzi, której zabrakło

Dlatego czasem klinicznie najgłębszy moment nie polega na dotarciu do wściekłości, lecz do żalu: „nigdy nie miałem takiej matki”, „nigdy nie miałam takiego ojca”, „nigdy nie byłem naprawdę widziany”, „nie mogłam bezpiecznie potrzebować”, „nie było przy mnie kogoś, kto pomógłby mi unieść moje uczucia”. W takim procesie złość może być ważną stacją po drodze, ale rdzeniem przemiany bywa żałoba po więzi, której zabrakło albo która nigdy nie mogła się bezpiecznie ukształtować.

To rozróżnienie ma duże znaczenie kliniczne. Jeśli terapeuta z góry zakłada, że „prawdziwym” afektem jest złość, może niechcący ominąć pacjenta, którego podstawowym doświadczeniem jest przerażenie utratą więzi, osierocenie emocjonalne, wstyd zależności albo rozpacz po braku odpowiedzi ze strony ważnego obiektu. Wtedy nacisk na złość może zostać przeżyty jako kolejna forma niezrozumienia: „znowu ktoś nie widzi mojego bólu, tylko chce, żebym był jakiś inny”.

Bardziej integracyjne ujęcie zakłada, że pod mechanizmami obronnymi znajdują się złożone uczucia wobec ważnych osób: miłość, tęsknota, ból, złość, wściekłość, lęk, wina, żal, rozpacz i potrzeba więzi. Represja nie dotyczy więc wyłącznie złości, ale całych konfiguracji afektywno-relacyjnych, które w dzieciństwie były zbyt trudne, zbyt zagrażające albo niemożliwe do przeżycia w obecności opiekuna.

Można powiedzieć, że złość jest często strażnikiem godności, granic i żywotności „ja”. Smutek, lęk separacyjny i tęsknota są natomiast strażnikami więzi. W relacyjnej traumie rozwojowej cierpi jedno i drugie: zarówno prawo do protestu, jak i prawo do potrzebowania.

Dlatego w pracy z c-PTSD i relacyjną traumą rozwojową nie warto pytać wyłącznie: „gdzie jest wyparta złość?”. Często trafniejsze pytanie brzmi: jakiego uczucia wobec ważnej osoby ta osoba nie mogła bezpiecznie przeżyć, wiedzieć i wyrazić, bo zagrażało to więzi, obrazowi siebie albo psychicznemu przetrwaniu?

Czasem odpowiedzią będzie złość. Czasem rozpacz. Czasem tęsknota. Czasem lęk. Czasem wina za własną nienawiść. A najczęściej – cała, trudna do uniesienia mieszanina uczuć wobec kogoś, kto był jednocześnie potrzebny i raniący, bliski i niedostępny, kochany i zagrażający.

Właśnie z takich niemożliwych do bezpiecznego przeżycia konfiguracji uczuć stopniowo powstają późniejsze wzorce regulacji, obrony, kontaktu i unikania, które w dorosłości bywają opisywane jako cechy lub zaburzenia osobowości.

Obecnie stosowane klasyfikacje diagnostyczne takich trudności w dużej mierze opierają się jednak na opisie objawów, a mniej uwzględniają przyczyny, które za tymi objawami stoją. Na szczęście podejście do diagnozowania stopniowo się zmienia, otwierając więcej przestrzeni na indywidualną historię życia człowieka – tę, która kształtowała jego sposób czucia, myślenia i reagowania, co klinicznie bywa znacznie bardziej pomocne niż sama etykieta diagnostyczna.

Podsumowanie

Złożone PTSD, czyli c-PTSD, można rozumieć jako zespół trudności wynikających z przedłużającej się traumy, najczęściej relacyjnej i rozwojowej. Wyróżnia je nie tylko szereg objawów związanych z nadmierną aktywacją układu nerwowego, ale także trudności w budowaniu więzi, regulowaniu emocji i zachowywaniu kontaktu z własną autentycznością.

Zrozumienie, że trauma może mieć charakter korozyjny i stopniowy – a nie tylko jednorazowy i „szokowy” – pomaga lepiej rozpoznać źródła własnych trudności i szukać bardziej adekwatnych form pomocy. Ważne jest też zobaczenie, że relacyjna trauma rozwojowa nie dotyczy wyłącznie złości czy lęku, lecz całych konfiguracji uczuć wobec ważnych osób: potrzeby więzi, protestu, tęsknoty, wstydu, winy, żalu i żałoby po tym, czego zabrakło.

Kluczowe znaczenie ma zarówno wsparcie profesjonalne, jak i stopniowa samodzielna praca nad sobą, między innymi poprzez rozpoznawanie i regulowanie flashbacków emocjonalnych.

Dalsza lektura

Więcej o praktycznym rozpoznawaniu i regulowaniu reakcji związanych z traumą rozwojową piszę w artykule o flashbacku emocjonalnym. Warto sięgnąć także do innych tekstów dostępnych w dziale poświęconym pracy nad sobą.

Osobom zainteresowanym pogłębieniem tej tematyki polecam również książkę Pete’a Walkera „Złożone PTSD: od przetrwania do pełni życia. Proces powrotu do zdrowia po traumie dziecięcej”. Jej krótki opis można znaleźć w zakładce proponowane książki.

 

O autorze

Paweł Malinowski – psychoterapeuta i lekarz. Od ponad 20 lat łączy podejście psychodynamiczne ze współczesną wiedzą o neurobiologii, regulacji emocji, znaczeniu doświadczeń relacyjnych oraz całościowym podejściu do zdrowia. Autor książki „Umysł, ciało, duchowość”. Więcej o mojej pracy można przeczytać w zakładce O mnie.